记忆橡皮擦:解开阿兹海默症之谜

2020-08-06 02:37:59 来源:介绍事件 作者:

2015年有部感人的电影《我想念我自己》(Still Alice),故事描述一名哥伦比亚大学女教授爱莉丝(Alice)罹患阿兹海默症后,处于对疾病、工作、家庭的困苦挣扎。女主角茱莉安・摩尔(Julianne Moore)以精湛的演技诠释患者的困惑、惊恐及无力感,荣获2015年奥斯卡金像奖最佳女主角奖。

目前随着医疗技术快速发展,平均寿命提高,高龄人口增加也伴随着老化疾病的到来。阿兹海默症即俗称的老年失智症,是一个跟年龄非常相关的疾病,而近代最有名的莫过于前美国总统雷根。他在1994年公开表示自己罹患此症,也积极地面对之后的人生。以下让我们一起了解此疾病的相关资料。

阿兹海默症(Alzheimer’s Disease,AD)在1906年由德国医师阿兹海默(Alois Alzheimer)发现,因此以其命名;此症是一种不可逆的慢性脑退化疾病,会导致思考、记忆和行为发生问题。

AD约占所有失智症病例的60-70%,为最常见的失智症形式。在台湾,依据卫福部及台湾失智症协会统计,2017年失智患者约27万人,佔全国总人口1.1%,亦即在台湾每100人中即有1人罹患失智。而在美国2000-2014年期间,中风导致的死亡人数约下降21%,心脏病下降14%,前列腺癌下降9%,AD所导致的死亡人数却上升了89%。根据美国2017年的统计显示可能有70万人死于AD,为第六大死亡原因。目前美国有超过550万人罹患此症,每66秒就有新的病例,相关医疗支出超过2,590亿美元,而随着65岁以上人口比例不断增加,罹患AD的人数将逐年增长。预测到2050年每33秒就有新的病例,台湾将有80万,美国将有1400万,而全球将有超过一亿人口罹患此症。(注1)

由于一般在病患确诊后,存活期约为5-10年甚至更长,相关的社会和医疗照护成本是非常可观的,由此可见阿兹海默症的预防和治疗是非常重要的议题。

病因

阿兹海默症可分为早发型和晚发型二种;早发型AD约占5%,发生于60岁之前,与家族遗传基因有关,包括携带APP,Presenilin 1&2基因,《我想念我自己》片中描述为此类型;超过90%患者为晚发型AD,发生于65岁之后,与携带APOE-ε4基因有关。若以危险因子而言,遗传基因因素约占70%,环境因素则是30%:包括抽菸、心血管疾病及环境毒素,如空气或重金属汙染(注2)。

神经元(neuron)是大脑运作的基本单位,藉由神经传导物质(neurotransmitter)将讯号传递到各个神经元,从而产生记忆、认知及思考。而最主要导致AD的二个物质为:β-类澱粉蛋白斑块(Aβ)及神经纤维缠结Tau蛋白。此二种蛋白累积于大脑的学习、记忆和认知区块:前额皮质(frontal cortex)和海马迴(hippocampus),过多的累积破坏这些区块讯息传递,进而造成神经元死亡和大脑萎缩(注3)。

记忆橡皮擦:解开阿兹海默症之谜
健康大脑(左)与阿兹海默症大脑(右)对照图。|Photo Credit:Alzheimer’s Association

以下是美国阿兹海默协会(Alzheimer’s Association)所建议的 10个警讯:(注4)

    健忘进而影响日常生活 计划和解决问题有困难 在家、在工作中时完成熟悉的任务有困难 对时间或地点感到困惑 对了解视觉影像和空间关係有困难 在说话或写作用字上出现困难 将东西放错地方,并失去回头寻找或重做的能力 判断力下降或减弱 退出工作或社交活动 情绪和个性的变化
诊断

此症会随时间恶化,在上述10个警讯中,大多数人注意到的第一个症状是健忘。而与一般老年人健忘的主要差别在于正常人在之后会回想起忘记的事情,患者则是完全记不起。

此症的初步诊断需由神经内科医师作智能测验MMSE(Mini-Mental State Examination)。医师会针对病患的时间与定向能力、注意力与算术能力、短期记忆、语言视觉能力等认知功能作评估,测验约5-10分钟。最高得分30分,得分越高、认知能力越好。由于老年人常有视、听力障碍,须以较粗黑的线条和较大的字体呈现,音量以受试者可以听到为準。测验时须使用受试者最熟悉的语言(中、台、客语、英语或西班牙语,母语尤佳),若受测者有语言上的限制,可以请家属或翻译人员协助以达最有效的测试(注5)。

另外,早期检测有助于病程的控制:1.高危险群基因筛检,如家族有遗传性早发型患者。2.脑成像摄影技术,如正子摄影(PET),核磁共振影像(MRI)。3.生化指标(biomaker)检测,如脑脊髓液中Aβ、Tau蛋白浓度测定。

药物治疗及预防

AD的疾病进展是不可逆的,市面的药物并无法根治,仅能延缓症状恶化。以下是美国FDA核准使用的药品。乙醯胆硷(acetylcholine)是对记忆和学习重要的一种神经传递物质,以下三种药物可维持乙醯胆硷较高的浓度:1. Donepezil、2. Rivastigmine、3. Galantamine 可治疗轻微到中度AD。另一种药物,Memantine可抑制Glutamate的活性(Glutamate会导致神经细胞过度兴奋性活化而使神经细胞死亡),此药获准使用于治疗中度到重度AD。目前药物研发大多致力于降低前述Aβ斑块和Tau蛋白的产生,进而改善病患的记忆认知功能。

随着工业化社会的进步,环境因素也逐渐扮演重要的角色。空气及重金属汙染(如铜、铁、铝、铅)会增加脑部发炎反应,在短期间不适的症状可能不显着,一旦长时间曝露下,发炎反应会加速Aβ斑块的累积,相关因素已有研究引证(注2)。

例如以铜离子而言,会与Aβ斑块结合可诱导发炎因子产生,所以脑中清除斑块的效率降低而导致斑块的过多累积。在美国,铜离子每日摄取量约是1-2 mg。一般而言,铜离子对人体是必须的,大部分由食物和饮水摄取量是足够的。贝类食物和动物内脏含有较高的铜离子,不宜食用过多。通常保健食品或综合维他命额外添加过多的铜离子1-2mg,对于老年人而言,长期摄取是不宜的,建议一般不添加额外金属离子的综合维他命就好;除非在特殊医疗情况下,有医师的指示服用额外的金属离子补充剂。

而饮用水的重金属过量,通常是老旧的排水管系统导致,一般民众很难察觉更换,建议早上先打开水龙头让自来水流通15-30秒,藉此降低较高沉澱含量的金属离子;老旧生鏽的锅碗瓢盆也建议适时地更换。金属离子可能造成脑部发炎反应,也有研究利用抗发炎或抗氧化物质降低氧化自由基对神经细胞的伤害。遗传基因的变异是一般人所无法改变的,因此降低环境因素的曝露,有助于预防此症的发生(注6)。

照护考量和建议

随着病情的发展,中度至重度患者脑功能逐渐丧失,常伴随挑战性的变化,包括激动、具攻击性及睡眠障碍。通常触发因素是因为环境改变,此时尽量让病患处在熟悉的照护环境。由于AD需要多年的照护,其中药物费可依台湾健保署对相关症状规範获得给付。不论在美国或台湾,最大的负担皆为长期照护,超过整体费用的80%。

由前述美国对此症医疗支出可看出,平均每年的个人照护费用约4.7万美元,建议居家照护为最经济且让患者可处于熟悉的环境;若到专业护理之家,虽有更专业的护理人员,不过一般费用则超过7万美元(注7)。在台湾,每个月照护费用约5万台币(60万/年),整体病程费用可能高达500-600万台币。

照顾患者的家人最终可能会出现高度的情绪紧张和倦怠感,此时自己身心的调适是很重要的;可寻求其他朋友或当地护理资源、阿兹海默症支援小组会议、协助热线等。当患者渐渐发生情绪和行为变化时,调适自己接受它们;提前计划和谘询律师,在适当时机,家人应和患者共同参与讨论法律、财务问题。正面思考自己在积极的时刻出现,尽力而为,不要因为无法做得更多感到内疚,应该感到自豪此时就在患者身边帮助他们。

再次强调,预防重于治疗。相关研究显示,AD与心血管疾病及糖尿病有关联,控制三高(血压、血糖、血脂),多吃蔬果类及规律的运动是保持健康、预防中风或相关疾病的基本原则;老人家可多参加一些社交活动以增进脑部活力。另外,大家都应避免运动伤害——脑震荡或头部外伤引起的脑血管病变。当您发现家人有症状时,应谘询神经科医师的诊断;若确诊后,想了解相关护理服务资讯,在台湾可联络县市失智照护中心或台湾失智症协会,在美国可联络当地的阿兹海默症协会(Alzheimer's Association)分会,以提供持续协助。希望大家都能自我管理健康的生活以预防此疾病的发生。

注解:

    Alzheimer's Association. 2017 Alzheimer's disease facts and figures.Alzheimers Dement. 2017;13(4):325-373. Yegambaram M, Manivannan B, Beach TG, Halden RU. Role of environmental contaminants in the etiology of Alzheimer's disease: a review. Curr Alzheimer Res. 2015;12(2):116-46. Mattson MP. Pathways towards and away from Alzheimer's disease. Nature.2004;430(7000):631-9. Alzheimer's Association, Alzheimer's disease - 10 warning signs(https://m.alz.org/10-warning-signs.asp?sp=true) Taiwan Dementia Society, MMSE(http://www.tds.org.tw/ap/download_view.aspx?bid=17&sn=788083f7-2afe-4716-80fb-c4a36fec698a) Hsu HW, Bondy SC, Kitazawa M. Environmental and dietary exposure to copper and its cellular mechanisms linking to Alzheimer's disease. Toxicol Sci. 2018 Feb 2. Samus QM, Black BS, Bovenkamp D, et al. Home is where the future is: The BrightFocus Foundation consensus panel on dementia care.Alzheimers Dement. 2018;14(1):104-114.


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